Когда бумага даёт сбой

В книге «Чек-лист» [1] в главе 6 «Фабрика чек-листов» речь идёт о компании Boeing, а в частности о Даниэле Бурмане, летчике-ветеране, имевшем на тот момент за плечами двадцатилетний опыт составления чек-листов для пилотов. Сегодня этот срок перевалил уже за 30 лет.

Судя по информации с сайта ResearchGate, Даниэль — автор 27 статей [2]. Работать на «Боинг» он прекратил в 2014 году, так что к последним не слишком приятным новостям Бурман уже не имеет отношения. Статьи его активно цитируются. Радует и то, что последняя такая статья вышла в прошлом месяце, а значит один из крупнейших мировых экспертов по вопросам чек-листов всё ещё в строю.

В этом блоге уже однажды была статья, описывающая бумагу и её ограничения. Но одно дело, когда об этом пишет маленький блог, а другое дело — большая корпорация. Доверия к её изысканиям куда больше.

Но с чего это вдруг большой и признанной корпорации обращать внимание на такие мелочи, как взаимодействие пользователей чек-листа с содержащей его бумагой? Ответ на этот вопрос вполне очевиден. Взаимодействие с бумагой становится важно, когда от этого взаимодействия начинают зависеть жизни людей.

Вернёмся к Бурману и его работе 2001 года. Интересен тот момент, что Даниэль не просто исследовал чек-лист и его разновидности. Он также продвигал и новые на тот момент формы авиационных чек-листов: электронные чек-листы (ECL). В частности, статья, которую сегодня мы процитируем, называется «Преимущества электронных чек-листов в вопросах безопасности» [3].

В упомянутой статье Бурман приводит различные типы ошибок, которые случаются при взаимодействии экипажей с бумажными чек-листами. В работе воздушных судов выделяются два вида контрольных списков: нормальные и ненормальные. Нормальные списки используются для обыкновенной подготовки к рутинным операциям на воздушном судне. Ненормальные списки нужны на случай возникновения различных ситуаций, которые не считаются рутинными.

Давайте посмотрим на пример чек-листа, предоставленного Александром Хваном в комментарии в Telegram-канале:

Хотя это пример нормального чек-листа для самолёта Airbus A320/A321, переживать не стоит. Формат для Boeing, предлагаемый компанией Fly UK, выглядит так же [4].

Что здесь бросается во внимание? Мне бросилось в глаза отсутствие места для отметки о проведении того или иного действия. Щёлкающий чек-лист для малой авиации теперь имеет куда больше смысла. Отсутствие места для отметок не проходит даром и находит своё отражение в перечне ошибок, допускаемых при взаимодействии с чек-листами.

Перечень ошибок в статье составлен на основании анализа происшествий и катастроф, обзора литературы, наблюдений за тренировочным процессом.

Взаимодействие что с нормальными, что с ненормальными чек-листами чревато следующими ошибками:

• Пропуск одного или нескольких пунктов.
• Потеря места исполнения чек-листа из-за отвлечения на более важную задачу или чек-лист.
• Выбор некорректного переключателя при выполнении пункта.
• Некорректное утверждение о выполнении пункта при фактическом отсутствии такового.
• Чрезмерная психомоторная нагрузка из-за удерживания, перелистывания или пометки страниц, поиска упавших или утерянных бумажных контрольных листов.
• Невозможность прочитать чек-лист из-за проблем с освещением.

Взаимодействие с нормальными чек-листами может содержать следующие проблемы:

• Пропуск одного этапа нормального чек-листа.
• Пропуск всего нормального чек-листа.

Проблемы, возникающие при взаимодействии с ненормальными чек-листами:

• Выбор неверного чек-листа для работы с объявленной проблемой.
• Ненормальный список пропущен или выполнен не полностью.
• Для списка с разветвлением (если …, то …) выбран неправильный путь действий.
• Забывание возникших из-за ненормальной ситуации дополнительных отложенных шагов.
• Забывание написания эксплуатационного примечания или пересмотра ограничений после возникновения ненормальной ситуации.
• Выполнение неправильных шагов при множественных отказах.
• Пропуск выполнения ненормальных чек-листов или другие ошибки вследствие умственной перегрузки, вызванной множественными отказами.

Требования к безопасности полётов, пожалуй, являются одними из самых жёстких требований, которые предъявляет к чему-либо человечество. Авиационные системы не прощают ошибок так, как это делают многие другие системы. Мы вряд ли будем довольны, если в случае ошибок менеджмент эффектно поругает виноватых. Пускай лучше ошибок не будет вовсе. А для этого нужно потрудиться и поискать глубоко лежащие проблемы, которые не видны при привычных обстоятельствах.

Список ссылок:
[1] Атул Гаванде «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям», ISBN 978-5-9614-3455-2
[2] Daniel J Boorman с сайта ResearchGate
[3] Safety benefits of electronic checklists: an analysis of commercial transport accidents с сайта ResearchGate
[4] Boeing 737- 700/800 - Normal Checklist с сайта Fly UK