Шкала Апгар. Это что за список?

О шкале коротко

Вполне возможно, что вам не нужно сейчас читать о шкале Апгар во всех исторических подробностях. Вот краткая информация о ней.

Шкала Апгар — это система оценки состояния новорождённого. Оценка производится по 5 параметрам:

• Цвет кожи,
• Дыхание,
• Пульс,
• Реакция на раздражители,
• Мышечный тонус.

По каждому их показателей ставится оценка от 0 до 2 баллов.

Общая сумма считается через 1 и через 5 минут после рождения. 7-10 баллов означают, что ребёнку не требуется дополнительное наблюдение. 4-6 — признак того, что врачи будут отслеживать состояние новорождённого. 0-3 балла означают необходимость реанимационной помощи для ребёнка.

Если вам интересна история шкалы и другие подробности, читайте дальше.

Вступление

Здорово было бы родиться в XIX веке? Научный прогресс, паровые двигатели, зарождение новых социальных учений. Кажется, что в тех годах заключено прекрасное и романтическое время прошлого, время великих людей и свершений.

За этим романтичным взглядом на вещи скрывается одна очень и очень неприятная деталь. Родись мы с вами в 1860-е годы в Российской империи, лишь половине бы повезло жить в 1870-х [1]. Уровень тогдашней медицинской помощи делал роды очень небезопасной процедурой.

История и мотивация шкалы Вирджинии Апгар

Одна из статей, описывающих жизнь американского анестезиолога Вирджинии Апгар, указывает, что основным мотивом, побудившим её на создание знаменитой системы была высокая младенческая смертность в США в 1930-е годы [2].

Мне не удалось подтвердить это утверждение. Сравнительный анализ данных о младенцах в 1930-е годы провести не позволили отсутствующие данные, удалось лишь найти информацию про конец сороковых, начало пятидесятых. Из собранной информации нельзя сделать вывод, что в США творилось совсем уж что-то безобразное. В 1950 году отставание от лидера, Швеции, было в 1% пункт, а вот дела в замыкающей Европу Польше были в четыре раза хуже [3].

В 1930-е данные по всем детям до пяти лет в США также не показывали какой-либо серьёзной аномалии в сравнении с европейскими странами. Результаты были ближе к лидерским.

Можно продолжить гадать, а можно послушать и саму Вирджинию Апгар. Вот, что она писала в своей статье «Система оценки новорожденных по шкале Апгар. Размышления и советы» [4]:

Первоначальная цель создания шкалы состояла в том, чтобы предсказать выживаемость, сравнить несколько методов реанимации, которые использовались в то время, и, учитывая реакцию младенца после родов, сравнить перинатальный опыт в разных больницах. Влияние различных акушерских практик, таких как стимулирование родов, плановое кесарево сечение, а также анестезия и обезболивание матери, вполне может быть отражено в оценке. Кроме того, была выражена надежда, что система оценки обеспечит более тщательное наблюдение за младенцем в течение первой минуты его жизни. Ценность системы для неонатальных исследований и прогнозирования нервно-мышечного дефицита в раннем детском возрасте была продемонстрирована позже.

Сегодня шкала Апгар — это метод оценки состояния новорождённого для принятия решения о необходимости реанимационных процедур.

Вирджиния Апгар впервые представила свою шкалу на национальном собрании анестезиологов в 1952 году [5]. Через год уже была опубликована статья A Proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant, где шкала была представлена широкой общественности [6].

В статье не только присутствовало описание признаков и краткий комментарий к ним, но и было представлено целое исследование с перечнем баллов по шкале Апгар для малышей, отнесённых к различным категориям: рождённые с головным предлежанием, с тазовым предлежанием, с помощью кесаревого сечения и прочие.

В русскоязычной литературе отчего-то шкала Апгар употребляется нечасто. Например, РГБ по запросу «Апгар» выдаёт всего 4 варианта. При этом, в государственный документ СССР, «Журнал отделения палаты новорождённых. Форму 102/у» в виде отдельного столбца оценка попадала уже в 1980 году.

Показатели шкалы Апгар

Набор показателей, взятый из статьи в «Википедии», выглядит следующим образом [7]:

1. Окраска кожного покрова,
2. Дыхание,
3. Частота сердечных сокращений,
4. Реакция на раздражители,
5. Мышечный тонус и спонтанная активность.

В англоязычном мире используется особый порядок показателей, содержащий мнемонический приём для лучшего запоминания. Его с воодушевления доктора Любченко предложил в 1961 году Йозеф Баттерфилд, главный инструктор департамента педиатрии в медицинском центре университета Колорадо [8]:

1. A — Appearance, показатель, означающий окраску кожи.
2. P — Pulse, частота сердечных сокращений.
3. G — Grimace, гримаса в ответ на раздражители.
4. A — Activity, активность движений, тонус мышц, рефлексы.
5. R — Respiration, дыхание.

В уже упомянутой выше статье Вирджинии Апгар с предложением метода оценки показатели выставлены по важности следующим образом:

1. Pulse,
2. Respiration,
3. Grimace,
4. Activity,
5. Appearance.

Мне не удалось найти что-либо о согласии Вирджинии с аббревиатурой Йозефа Баттерфилда, но в качестве компромисса можно было бы использовать PRAGA. Тут вам и столица, и торт.

Интересно, кстати, что в эту шкалу не входят такие любимые родителями показатели как рост и вес. С другой стороны, именно эта числовая троица обычно радует в роддоме родителей малыша.

Возможные значения показателей в шкале Апгар

Каждый из показателей может принимать одно из трёх значений: 0, 1 или 2. Чем большее значение принимает показатель, тем лучше. Вот упомянутые выше показатели и соответствующие им баллы:

Как можно уже было предположить по содержанию этой таблицы, чем больше баллов получит малыш в первые минуты жизни, тем более уверенным считается его состояние.

Порядок оценивания в родильном зале

В уже упомянутой статье «Система оценки новорожденных по шкале Апгар. Размышления и советы» Вирджиния Апгар даёт следующие советы по применению шкалы:

Настоятельно рекомендуется, чтобы подсчет очков проводился не лицом, принимающим роды, а наблюдателем.

Рекомендуется использовать автоматический метод объявления о том, что прошло 60 секунд.

Несмотря на то, что смертность и наличие серьезных неврологических нарушений лучше коррелируют с пятиминутной оценкой, чем с одноминутной, тем не менее, одноминутную оценку следует сохранить. Важно наблюдать за ребенком с момента рождения, чтобы в случае необходимости можно было быстро назначить лечение. Девятимесячное наблюдение за матерью, несомненно, оправдывает минутное наблюдение за ребенком.

То есть результат проверки — это два числа. Например, 7-9 означает, что через 1 минуту после рождения ребёнок был оценён на 7 баллов, а через 5 минут — на 9. Первая оценка ребёнка по шкале Апгар обычно всегда ниже, чем вторая. Хотя бы потому, что кожа меняет свой цвет.

Действия в зависимости от полученных результатов

В зависимости от полученной пятиминутной оценки малыша по шкале Апгар его относят к одной из трёх групп:

• 7-10 баллов — малыш, не требующий особого наблюдения.
• 4-6 баллов — малыш, требующий наблюдения.
• 0-3 — малыш, требующий немедленной реанимационной помощи.

Сама Вирджиния Апгар отмечала [4], что в случае видимой потребности в реанимации врачи не должны ждать минуту для проведения первой оценки, а должны действовать.

Влияние шкалы Апгар на развитие малыша

Здесь я лишь процитирую статью, подводящую в 2001 году итог под 50-летним использованием метода оценивания [9]:

Значение оценки по шкале Апгар стало предметом споров из-за попыток использовать ее в качестве показателя неврологического развития младенца, для чего она никогда не предназначалась. Например, использование оценки по шкале Апгар для выявления асфиксии при рождении является неправильным, поскольку такие состояния, как врожденные аномалии, преждевременные роды и прием лекарственных препаратов матерью, могут привести к низким показателям, которые не отражают асфиксию.

Предназначение этого прекрасного инструмента не в том, чтобы предсказать развитие малыша, а чтобы анестезиолог, реаниматолог и другие специалисты смоги быстро сориентироваться и увеличить шансы на выживание ослабленного ребёнка. Именно для этого шкала Апгар и применяется для оценки абсолютно каждого рожденного в роддоме ребёнка.

Заключение

Шкала Апгар — это проверенный инструмент, позволяющий сохранять жизни новорожденных. Она не играла роли в падении детской смертности с 50% до 5%, но играет первую скрипку в переходе с 5% на 0,5%.

Было интересно узнать, как врач оценивает состояние здоровья новорождённого по шкале Апгар? Подписывайтесь на блог «Итак, список», в мире ещё много удивительных списков и чек-листов. А ещё узнаете, как решить многие вопросы этими простыми, но очень мощными инструментами.

Список ссылок

[1] Child mortality rate, 1868 с сайта Our World in Data
[2] Virginia Apgar (1909-1974): The Mother of Neonatal Resuscitation с сайта PubMed Central
[3] Infant mortality rate с сайта Our World in Data
[4] Virginia Apgar, The Newborn (Apgar) Scoring System. Reflections and Advice
[5] «Как врач Вирджиния Апгар придумала шкалу для оценки состояния новорожденных» с сайта Forbes
[6] «Шкала Апгар» из «Википедии»
[7] Virginia Apgar, A Proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant
[8] Letter from L. Joseph Butterfield to Virginia Apgar с сайта Five College Compass
[9] Brian M. Casey, m.d., Donald D. Mc Intire, Ph. D., and Kenneth J. Leveno, m.d., The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants